Čtyřicet let předtím, než kapitán Sullivan posadil svůj Airbus A320 do řeky Hudson se odehrál podobný případ. Hlavním aktérem byl McDonnell Douglas DC-9 nouzově přistávající do vln Karibského moře. Následky byly ale tragičtější než u přistání do Hudsonu.Hodinu před polednem vzlétl z mezinárodního letiště New York – JFK letoun typu McDonnell Douglas DC-9-33F. Vydával se na dlouhý, téměř čtyřhodinový let na letiště Princess Juliana ležící na ostrově Saint Maarten patřící do souostroví Nizozemských Antil.
Let operoval pod kódem holandské letecké společnosti ALM – Antilliaanse Luchtvaart Maatschapij, ale nasazen na ní byl Douglas pronajatý od americké letecké společnosti Overseas National Airways. Piloti byli Američané. Velel jim sedmatřicetiletý kapitán Balsey DeWitt, druhým pilotem byl pětadvacetiletý Harry Evans a letovou posádku doplňoval pětatřicetiletý navigátor Hugh Hart. Stewardi byli zaměstnanci ALM – dva muži Wilford Spencer a Tobias Cordiero a jedna žena Margaret Abraham. Všichni stewardi absolvovali přeškolení na verzi DC-9-30, jejich mateřská společnost totiž sice používala stejný typ letounu ale kratší verze DC-9-15.
McDonnell Douglas DC-9-30 - foto © RuthAS
Předpověď počasí v cílové oblasti ukazovala zataženo s deštěm, viditelnost 10 kilometrů, v dešti 2,5 kilometru. Jako náhradní cílové letiště v případě nemožnosti přistát na Princess Juliana si posádka zvolila letiště St. Thomas na Britských Panenských ostrovech. Do nádrží bylo natankováno 13 120 kilogramů paliva, které mělo stačit na 274 minut letu. Letový čas přímo na Princess Juliana byl 206 minut letu. V nádržích tak byla rezerva na více než hodinu letu.
Avšak ještě na zemi po nastoupení cestujících, zjistila posádka, že kvůli pravděpodobně vadnému mikrofonu, nefunguje palubní rozhlas z kabiny pilotů do kabiny cestujících. Ze stanoviště stewardů, ale rozhlas fungoval a tak se piloti rozhodli s touto závadou odstartovat. Bylo to povolené, nejednalo se o žádné porušení předpisů.
V 11 hodin 14 minut odstartovalo letadlo DC-9 z letiště JFK a zamířil na jih. Panovalo bouřkové počasí a tak letoun při proplétání bouřkami postupně klesal z letové hladiny 290, přes 270 až do 250 ve vzdálenosti asi 740 kilometrů od Saint Maarten. Ve 14:24 se posádka ohlásila dispečerovi v San Juan a při kontrole zjistila, že v nádržích zbývá ještě 3900 kg paliva, takže pokud půjde vše hladce přistanou s rezervou 2725 kg paliva v nádržích.
O 15 minut později informoval dispečer ze San Juanu piloty, že počasí na Saint Maarten se zhoršilo a viditelnost je pod minimem pro přistání. Kapitán DeWitt odpověděl, že tedy přistanou v San Juan. Po pěti minutách letu k San Juan se ovšem ohlásilo letiště Saint Marteen, že se viditelnost zlepšila a je možné přistát. Kapitán DeWitt se tak rozhodl letět na původní cílové letiště. V nádržích zbývalo stále 2635 kg paliva.
V 15:08 se DC-9 ohlásil věži na letišti Princess Juliana v Saint Maarten. Věž mu sdělila, že dohlednost na přistávací dráze nyní kolísá mezi 3 a 5 kilometry. Kapitán zahájil přiblížení na přistání podle nesměrového majáku NDB.
NDB – Non Directional Beacon – Nesměrový maják
Jedná se o jedno z nejstarších navigačních zařízeních používaných v letecké dopravě. Principem funkce NDB majáku je zaměření signálu. Při přiblížení na přistání se používají 2 radiomajáky NDB, jeden 4 kilometry od prahu dráhy a druhý 1 kilometr od prahu dráhy. Oba majáky jsou doplňovány polohovými návěstidly, které vysílají signál nad sebe a pilotovi přistroj signalizuje přelet těchto návěstidel. Při přiblížení na přistání podle NDB přilétne letoun v předem stanovené výšce na trať konečného přiblížení a zaměří směr majáku NDB. Poté začne klesat a porovnává svou výšku s předepsanými výškami, které má mít na daných vzdálenostech. Při přeletu radiomajáku 1 kilometr od dráhy by již měl mít dráhu i při snížené viditelnosti v dohledu. Pokud je viditelnost nižší, musí opakovat přistání nebo letět na náhradní letiště.
Radiomaják NDB - foto © http://www.mediasuk.org/
Letoun se vyhoupl z mraků v 15:15 a kapitán DeWitt zjistil, že letí mimo osu dráhy. Bylo již pozdě letoun srovnat do osy, stroj byl příliš nízko. DeWitt tudíž nastavil maximální výkon motorů a DC-9 se vznesl znovu do vzduchu. Při druhém pokusu o přistání se spustil prudký déšť a tak se kapitán rozhodl znovu opakovat. Při třetím pokusu letoun nalétl do osy dráhy, ale když uviděl v prudkém dešti pořádně dráhu, zjistil, že je příliš vysoko.
Po tomto třetím neúspěšném pokusu o přistání zkonzultoval DeWitt krátce zásobu paliva s navigátorem Hartem a rozhodli se již přistání neopakovat a letět na letiště St.Thomas nacházející se na Britských Panenských ostrovech nacházející se zhruba 200 kilometrů daleko. Po nastoupání do 1300 metrů, ale piloti zjistili, že mají v nádržích jen 396 kg paliva. DeWitt si myslel, že ho šálí zrak. Hart se také nevěřícně díval na ukazatele paliva a pronesl k DeWittovi, že ručičky musí ukazovat chybně.
Krátce na to volal dispečer ze San Juan a tázal se jakou letovou hladinou si přejí přidělit. „Čím výše tím lépe“ odpověděl DeWitt „dochází nám palivo“. Ve vyšší letové hladině mají proudové motory nižší spotřebu a tak dispečer povolil letounu nastoupat do výšky 4000 metrů. Kapitán DeWitt stoupal velmi pozvolna, snažil se šetřit palivo jak to jen šlo.
Po další konzultaci s Hartem se rozhodli požádat o přistání na ostrově St.Croix, který byl o kousek blíže než St. Thomas. Druhý pilot Evans to ohlásil dispečerovi do San Juan a bylo jim to schváleno. V 15:35 bylo již bylo posádce jasné že nedoletí ani do St.Croix. DeWitt ohlásil dispečerovi v San Juan, že se pokusí přistát na mořskou hladinu. Hart zavolal vedoucího stewardů Spencera, aby sdělil cestujícím nemilou zprávu. Spencer poté započal s ostatními stewardy přípravy na nouzové přistání a pomáhali cestujícím nasazovat záchranné plovoucí vesty. Po chvíli jim přišel na pomoc i navigátor Hart.
Mezitím v pilotní kabině byli DeWitt s Evansem ve spojení s dispečerem v San Juan, aby mu co nejpřesněji určili místo nouzového přistání. V 15:48 klesnul letoun do výšky 150 metrů a okénky již bylo možno zahlédnout rozbouřenou mořskou hladinu. Hustě pršelo a dohlednost nepřekračovala 600 metrů. Palivoměry ukazovaly, že palivo v nádržích dojde co nevidět. V té chvíli druhý pilot Evans ohlásil do San Juan, že sedají na mořskou hladinu.
DeWitt pomalu klesal s letounem k hladině. Ve výšce 6 metrů nad ní vysadily motory a kapitán zmáčkl několikrát tlačítko Nekouřit/Připoutat se, aby rozblikal toto upozornění v kabině cestujících. Palubní rozhlas mu totiž nefungoval a neměl tak šanci cestující jinak varovat před rychle se blížícím dosednutím. DC-9 za okamžik dosedl na hladinu moře při rychlostí 160 km/h.
Mezitím v kabině cestujících pomáhal navigátor Hart stewardu Spencerovi vytáhnout pět záchranných člunů s kapacitou 25 osob. Ty se nacházely v přihrádkách v přední části trupu za pilotní kabinou. V tom momentě zaslechl Hart, že ztichli motory a zahlédl blikající nápis Nekouřit/Připoutat se. V kabině ale stále bylo několik cestujících nepřipoutáno a stewardka Abrahamová jim pomáhala s navlečením záchranných vest. Hart zařval do kabiny ať se každý posadí. On a Spencer se rychle posadili na jumpseaty, neměli ale čas se před nárazem na hladinu připoutat.
Náraz na hladinu byl tvrdý a stojící lidé byly vymrštěni směrem dopředu, kde nárazem o bulkhead utrpěli těžká zranění. Několik dalších cestujících bylo také zraněno, jelikož jim praskly bezpečnostní pásy.
Po nárazu se letoun v několika okamžicích zastavil a pohupoval se na vlnách. Hart se Spencerem otevřeli levé přední dveře, další ze stewardů pravé. Cestující začali vyskakovat z potápějícího se letounu do vln.
V té chvíli vyšel z kokpitu druhý pilot Evans, aby pomohl z evakuací. Najednou se ovšem nafoukl jeden z člunů a odhodil Evanse zpět na dveře od kokpitu. Člun zablokoval přístup do kabiny cestujících rovněž Hartovi se Spencerem a tak jim nezbývalo nic jiného než také skočit do vody předními dveřmi. Stejně tak učinil Evans až se vzpamatoval z nárazu.
Trup rychle nabíral vodu, ale cestujícím se podařilo otevřít nouzový východ nad pravým křídlem a rychle opouštěli letoun. Kapitán DeWitt viděl, že člun zablokoval přístup do kabiny cestujících a tak vyskočil okénkem v kokpitu. Doplaval k levému křídlu a zvenčí otevřel nouzový východ nad ním. Pomohl ven dvěma cestujícím a poté se trup letadla potopil. Od nouzového přistání neuplynulo ani 10 minut. S letadlem se bohužel potopilo i všech 5 záchranných člunů, které se nepodařilo dostat ven. Na hladině ale naštěstí plaval jeden nafouknutý nouzový skluz, který posádka aktivovala při úniku z letadla. Ke skluzu doplaval druhý pilot Evans, který byl nucen opustit letoun bez plovací vesty. Vylezl na něj a mával na plovoucí cestující ať doplavou ke skluzu a chytnou se jej.
Dispečer v San Juan dostal rovněž přesnou polohu havárie od letounu společnosti Pan Am, který se při vyhlášení stavu nouze stroje ALM, odklonil od letové trasy, aby se pokusil souřadnice místa havárie zachytit na radaru. Americká pobřežní stráž ihned do oblasti vyslala jeden hlídkových letounů, který nad místem dopadu letounu DC-9 shodil dva záchranné čluny. Bohužel příliš daleko od trosečníků. Další letoun pobřežní stráže shodil čluny již blíže a tak k nim DeWitt s Hartem doplavali. Ve velkých vlnách, ale nebyli schopni je dotlačit k hlavní skupině trosečníků.
Po hodině a půl se nad místem havárie objevily dva vrtulníky Seaguard, které na palubu vytáhli 11 cestujících. Ihned za nimi přiletěl vrtulník Seaking patřící americkému námořnictvu, který zachránil 26 osob. Pro poslední tři trosečníky přiletěl dvě a půl hodiny po havárii vrtulník námořnictva Sea Knight. Ve vlnách nebo v trupu potápějícího se letadla ale našlo smrt 26 osob včetně stewardky Margaret Abrahamové.
Trup letounu DC-9 se potopil na mořské dno do hloubky 1500 metrů a tak nebylo možné jeho vyzdvihnutí.
Vyšetřovatelé obrátili svou pozornost k natankování letounu adekvátním množstvím paliva. Z okolností havárie bylo patrné, že nešlo o technickou závadu. Nebylo ale zjištěno, že by DeWitt při plánování natankování letounu udělal chybu. Kromě paliva na dobu letu nabral přesně podle předpisů o 10 procent více paliva, aby mohl případně divertovat na letiště St.Thomas a dále rezervu na 30 minut případného vyčkávání nad letištěm Princess Juliana.
Co nejvíce přispělo k havárii bylo chybné rozhodnutí kapitána DeWitta nepokračovat k mezipřistání na San Juan, ale vrátit se zpět na Saint Marteen. Nelze ho ale vinit zcela, věž v Saint Marteen potvrzovala zlepšující se meteorologické podmínky a tak chtěl DeWitt pochopitelně přistát na původním cílovém letišti.
Pak již došlo ke sledu okolností, které bezprostředně přispěli k vylétání paliva a následnému nouzovému přistání s obětmi na životech. Rezervy paliva totiž nepočítaly s trojitým opakováním přistání, při opětovném stoupání po nezdařeném přiblížení běžely motory na plný výkon a spotřeba paliva byla díky tomu vyšší. Dále došlo k prodloužení původní letové trasy jak se na ní DeWitt vyhýbal bouřkám.
Při prvním přiblížení na letiště Princess Juliana zbývalo v nádržích palivo na 33 minut letu, posledním, třetím, to již bylo jen na 11 minut. V době kdy se DeWitt definitivně rozhodl divertovat na St. Thomas zbývala v nádržích tuna paliva. Letoun byl tedy teoreticky schopen na St. Thomas doletět, ale v podmínkách ideálního počasí. Chybou také bylo že kapitán neinformoval dispečera v San Juan o kritickém množství paliva v nádržích a ten tak nechal DC-9 vyčkávat v nižší letové hladině, než ho přeletěl pomalejší letoun. Po tomto zaváhání již bylo jasné, že letoun na St. Thomas ani na St.Croix nedoletí.
Že se při havárii utopilo přes 20 osob, i když měli všichni šanci přežít, způsobil v první řadě nefunkční palubní rozhlas. De Witt si sice zavolal, šéfstewarda Spencera do kabiny, aby cestující připravil na nouzové přistání do moře. Spencer, ale neměl tušení, kdy k němu dojde a že to bude již za 10 minut. Blikání nápisu Nekouřit/Připoutat, které předcházelo nárazu na hladinu se pochopil pouze navigátor Hart a to již bylo pozdě.
Příčina havárie byla určena jednoznačně, vylétání paliva, kvůli špatné kalkulaci posádky, jejíž pozornost byla narušena velmi špatným počasím a několika komplikovanými pokusy o přistání. Chybnou byla určena také evakuace letounu po nouzovém přistání, především díky nedostatku komunikace mezi letovou a kabinovou posádkou.
Americký bezpečnostní úřad pro letectví následně zavedl následující opatření:
- V checklistech před nouzovým přistáním musí být zavedena položka „varovat cestující tak aby měli čas se na nouzové přistání připravit“
- Letoun nesmí vzlétnout s jakoukoliv nefungující částí palubního rozhlasu
- Bezpečnostní pásy s klasickým zapínáním musí být nahrazeny pásy s celokovovým zapínáním u nějž je možnost roztržení při nouzovém přistání prakticky nemožná
Nový bezpečnostní pás - foto © Christopher Doyle from Horley, United Kingdom, ww.wikimedia.org
Zdroje:
Job Macarthur, Air Disasters volume 1, 1994, Fyshwick, Australia