NEHODY A HAVÁRIE

Jak ušetřit na servisu - havárie letu American 191, McDonnell Douglas DC-10, 25.5.1979

V předvečer dne Dne obětí války, dne 25.5.1979, bylo na letišti v Chicagu O´Hare rušno. Spousty lidí se chystalo cestovat na prodloužený víkend ke svým rodinám nebo naopak s rodinami někam ven. K letu do Los Angeles se připravoval také třímotorový velkokapacitní letoun McDonnell Douglas DC-10-10 společnosti American Airlines. Panovalo jasné jarní počasí a vál čerstvý vítr. Letu AA 191 velel kapitán Walter Lux, zkušený pilot se skoro 20 000 letovými hodinami. Na typu DC-10 létal již od jeho zavedení do flotily American Airlines v roce 1971. Druhým pilotem byl rovněž zkušený devětačtyřicetiletý James Dillard s 10 000 nalétanými hodinami a posádku doplňoval šestapadesátiletý palubní inženýr Alfred Udovich. O cestující se mělo starat 10 palubních průvodčích.

Na palubu letadla nastoupilo 258 cestujících. Dveře letadla byly uzavřeny na čas a posádka nastartovala motory a započala pojíždění k vzletové dráze 32R. V 15:02 obdržel letoun povolení ke startu. Piloti nastavili motory na plný výkon a DC-10 se rozjel po dráze. Z řídící věže pozoroval letoun dispečer, nedělo se nic neobvyklého, rutinní start dopravního letounu.



McDonnell Douglas DC-10-10 (foto: © Aero Icarus, Wikimedia Commons, CC BY 4.0)

Po ujetí 1830 metrů ale najednou začaly z letounu odletovat části pylonu, na kterém byl upevněn motor č. 1 (levý). Z pylonu začal unikat kouř a v momentě, kdy se letoun odpoutal od země zahlédl strnulý dispečer jak se motor číslo 1 utrhl z uložení, přelétl nad křídlem a dopadl na dráhu. Dispečer ihned kontaktoval letoun s dotazem, kterou dráhu budou požadovat pro nouzové přistání. Z letadla nedostal žádnou odpověď. Piloti měli plné ruce práce s řízením poškozeného letadla. Po vzletu se DC-10 lehce naklonilo na levou stranu, piloti ale náklon rychle vyrovnali a letoun stoupal pod úhlem 14 stupňů. Po 10 vteřinách letu se ale začal opět naklánět na levou stranu a náklon se stále zvětšoval. DC-10 začal ztrácet výšku a nakonec se naklonil o 90 stupňů. Neštěstí bylo nevyhnutelné Letadlo škrtlo křídlem o zem proměnilo se v ohnivou kouli. V natankovaném letounu explodovalo 60 tun paliva.



Pád letounu zachytil fotograf Michael Laughlin (http://chicago.cbslocal.com/2012/05/25/expert-air-safety-has-improved-dramatically-since-flight-191-crash/)

K místu dopadu letounu ihned vyjely záchranné složky, ale naděje na nalezení přeživších osob byla mizivá. DC-10 se roztříštil na kousky jen 90 metrů od obydleného parkoviště karavanů. Odlétající trosky letounu zabily dva jeho obyvatele, ostatní  mohli hovořit o velkém štěstí, že letoun nedopadl o kousek dále.

Záchranářům, kteří dorazili na místo havárie, se naskytla děsivá podívaná. Kam jejich oči dohlédly byla země poseta trosky letouny a kusy ohořelých lidských těl. Hasiči kropili doutnající trosky letounu, ze kterých stoupal štiplavý kouř. Sbírání ostatků obětí do igelitových pytlů probíhalo celou noc. Pytle byly převáženy policejními dodávkami do jednoho z hangárů American Airlines, který se stal přechodně márnicí. Ze 273 obětí bylo pouze dvanáct těl nalezeno v celistvém stavu. Identifikace většiny obětí musela být zjišťována porovnáním jejich záznamů u zubního lékaře, některé nebyly identifikovány vůbec.

Ihned další den zahájil americký Národní úřad pro bezpečnost v dopravě (NTSB - National Transportation Safety Board) vyšetřování. Vyšetřovatelé museli zjistit odpovědi na dvě zásadní otázky.

-       Proč se od letounu při startu oddělil motor číslo 1?

-       Proč letoun nedokázal pokračovat v letu bez motoru, ačkoliv toho měl být teoreticky schopen?

Tým více než 100 vyšetřovatelů nejprve zahájil pátraní po zapisovači letových dat a záznamníku zvuku v kokpitu tzv. černých skříněk. Z dalších tisíců trosek se toho moc vyčíst nedalo. Výjimku tvořil oddělený motor, pádem sice těžce poškozený, ale ne úplně zničený.

Co se z trosek vyčíst dalo byl fakt, že letoun měl po celou dobu svého krátkého letu vytažený podvozek a motor číslo dva pracoval nad polem bezpečných otáček čili na více než 100% výkonu. Obě černé skříňky se podařilo nalézt. Nahrávač zvuků v kokpitu toho ale moc neprozradil. Přestal fungovat v momentu odpadnutí motoru číslo 1, takže poslední co se z něj ozvalo bylo zvolání „damned – v překladu zatraceně“ a pak ticho. Z nahrávače letových dat bylo zjištěno, že piloti do poslední chvíle bojovali s letounem, aby zabránili pádu, avšak marně.

Vyšetřovatelé se tedy nejprve zaměřili na zjištění příčin odpadnutí motoru číslo 1. Již brzy zjistili, že k odpadnutí došlo v důsledku strukturálních prasklin v příčce  pylonu motoru. Kde se tam ale vzaly? Únava materiálu? Konstrukční chyba?

Pylon byl  konstruován stylem „bezpečný při poruše“ to znamená, že zátěž se rozdělovala do několika míst, takže by se nemohl pylon, respektive jeho příčka zničehonic zlomit, aniž by se na počínající lom v kovu přišlo při pravidelné prohlídce.

Další otázkou bylo, zdali je pylon skutečně dobře zkonstruován. Pokud ne, mohl se pylon kdykoliv ulomit na některém z dalších vyrobených letounů DC-10. Americký úřad pro letectví FAA,  byl tedy nucen zakázat provoz všech letounů DC-10 provozovaných na území USA. To se týkalo jak amerických leteckých společností, tak zahraničních leteckých společností, které do USA s letouny DC-10 létaly.

Prohlídky v laboratoři ukázaly, že v příčce pylonu havarovaného letounu se nachází prasklina, která se postupně rozšiřovala až na délku 25 centimetrů, až došlo k prasknutí příčky. Při bližším ohledání se přišlo na to, že v místě , kde začíná prasklina je vodorovná horní část příčky mechanicky poškozena. Vyšetřovatelé se tak zaměřili na záznamy technických prohlídek havarovaného letounu, které prováděli mechanici American Airlines. Bylo zjištěno, že u letounu byla několik týdnů před havárií měněna kuličková ložiska, která byla součástí upevnění pylonu na křídlo.

Byly zahájeny technické prohlídky pylonů všech odstavených letounů DC-10, u kterých dozorovali pracovníci NTSB. Praskliny na příčce byly zjištěny u dalších 4 letadel patřících American Airlines a 2 patřících Continental Airlines. Další zjištění, které pracovníci NTSB u těchto prohlídek objevili, bylo pro vyšetřování průlomové.

Podle instrukcí výrobce, McDonnell Douglas, měla být výměna ložisek prováděna tak, že je nejdříve z pylonu odmontován motor vážící zhruba 5 tun a pak teprve pylon vážící cca 850 kilogramů. U American Airlines (a nejen u nich) ovšem vymysleli „zlepšovák“, který jim při výměnách ložisek šetřil práci i čas. Sundavali motor i pylon z křídla vcelku. Nemuseli tak rozmontovávat stovky šroubů držící pylon na motoru, ale stačilo rozebrat pouze tři příruby. Poté vyměnili ložiska a pomocí vysokozdvižného vozíku motor s pylonem opět nasazovali na křídlo. Ušetřilo to zhruba 200 normohodin práce. Práce s vysokozdvižným vozíkem ovšem není zrovna „hodinářská“ a čím je zdvihaný předmět těžší tím je větší prodleva při zastavení pohybu lyžin nahoru a dolu. Tím pádem došlo občas k nárazu pylonu do ocelového držáku na křídle a následné deformaci horní části příčky pylonu. Nikdo se tím ale nezabýval. Tato deformace byla ale fatální. Díky ní došlo k narušení struktury příčky a vytvoření praskliny, která se nadále rozšiřovala.



Promáčknutá horní část přepážky pylonu motoru (foto: NTSB / Air Disaster volume 2)

Příčina havárie byla tedy částečně vyřešena a letouny DC-10 byly opět uvolněny k provozu s cestujícími.

Jedna otázka, ale zůstávala nezodpovězena. Proč letoun nedokázal letět bez motoru? Z analýzy zapisovače letových dat bylo zjištěno, že letoun měl v okamžiku havárie na levém křídle zasunuty sloty, na pravém ovšem byly správně ve startovní konfiguraci. Toto nastavení, ale nebylo technicky možné, sloty se vždy zasouvaly i vysouvaly zároveň. Utržený motory totiž zpřetrhal hydraulické potrubí a poškodil elektrické vedení vedoucí náběžnou hranou křídla. Z toho začala unikat hydraulická kapalina a sloty na levém křídle se v důsledku jejího úbytku postupně zatáhly. Z toho důvodu se letoun začal stáčet na levou stranu.

Piloti o tom ovšem nevěděli. Mysleli si, že došlo pouze k výpadku motoru č.1. ne jeho odpadnutí. Na motor z pilotní kabiny neviděli. Elektrickým generátorem od motoru č.1 je u letadel DC-10 rovněž napájen záznamník zvuků v pilotní kabině a některé přístroje. Toto napájení při výpadku motoru č.1  přebíraly ostatní motory. Díky zpřetrhání hydraulických a elektrických obvodů ovšem k přepnutí funkcí nedošlo.



Motor General Electric CF-6, na vozíku jsou patrné otvory pro lyžiny vysokozdvižného vozíku

Zatažením spoilerů na levém křídle, došlo rovněž ke zvýšení pádové rychlosti letounu. Při normální konfiguraci slotů a vzletové hmotnosti letu AA191 byla piloty před startem vypočítána na 283 km/h. Zatažené spoilery ji ale zvýšily na 294 km/h. Před pádem měl  ovšem piloty ještě upozornit varovný systém v kabině a tvz. Stickshaker, zařízení, které při přiblížení k pádové rychlosti roztřáslo řídící páku. Oba tyto systémy byly ovšem díky zpřetrhanému vedení na náběžné hraně levého křídla nefunkční.

Ačkoliv piloti postupovali přesně podle předpisů při výpadku motoru při startu, nemohli při tomto sledu událostí pádu letounu zabránit. Předpisy totiž přikazovali při výpadku motoru při startu co nejrychleji nastoupat výše, pro případ kdyby došlo k výpadku ještě jednoho motoru a oni měli poté více času na nouzové přistání.  To přesně učinili a díky výpadku varovných systémů nevěděli, že ztrácí rychlost. Kdyby to věděli, stačilo jen sklonit nos letounu nabrat rychlost a nastoupat pomaleji. Zkušená posádka, kterou byli Lus s Dillardem a Udovichem by pak pravděpodobně dokázala s letounem přistát.

Havárie letu DC-10 nalomila důvěru cestujících ve velkokapacitní letouny firmy McDonnell Douglas a výrobce byl nucen odložit prodej nové verze tohoto letounu DC-10-60. Tato verze byla nakonec na trh uvedena s několikaročním zpoždění pod označením McDonnell Douglas MD-11. Označení DC-10 již bylo z obchodních důvodu z názvu letounu vypuštěno.

Zdroje: 
Job Macarthur, Air Disasters volume 2, 1996, Fyshwick, Australia
www.wikipedia.org
TV seriál Letecké katastrofy, série 12, díl 7. , Americká katastrofa



You have no rights to post comments