27. Prosince 1991, v 8:30h ráno se chystal ke startu letoun MD-81 registrace OY-KHO společnosti SAS ze Stockholmského letiště Arlanda, do Kodaně odkud měl dále pokračovat do Varšavy. Na palubě bylo 122 cestujících a 7 členů posádky. Kapitánem letu byl 44-letý Steffan G. Rasmussen který měl celkový nálet přes 8.000 h a na tomto typu 590 h. Kapitán Rasmussen začínal jako bojový pilot v dánském letectvu na letounech F-104 Starfighter, poté létal s DC-3. Jako civilní pilot u SAS létal s DC-9, Fokkerem 27 a nakonec se stal kapitánem MD-81.

První důstojník Ulf Cedemark také začínal v armádě. Létal jako pilot na AJ-37 Viggen, poté pracoval pro SAS jako palubní inženýr na DC-10. Nakonec se stal druhým důstojníkem na MD-81. Celkový nálet měl přes 3.000 h a na tomto typu pouze 76 h.

Letoun přiletěl předchozího večera z Curychu a v každé nádrži v křídle mu zbylo cca 2,5t paliva. Na letišti ve Stockholmu mírně sněžilo a teplota se pohybovala těsně nad bodem mrazu. Letecký technik SAS, který letadlo kontroloval, zapsal do zprávy, že musel kompletně očistit podvozek od rozbředlého sněhu, aby byl schopen ho zkontrolovat. Také do zprávy napsal, že letadlo je pokryto sněhem a ledem. Inspekci ukončil 27. prosince cca ve 2h ráno.

Mechanik který byl odpovědný za přípravu letounu před odletem, udělal inspekci v 7:30h ráno. Zjistil že křídla jsou pokryta rozbředlým sněhem a upozornil kapitána (žádný led na křídlech nezjistil). V 8:30 byl letoun dotankován a připraven k odmrazení. Po konzultaci kapitán požádal i o odmrazení spodní strany křídel. Na de-ice bylo použito celkem 850l kapaliny typu I o teplotě 85°C. Poté technik ohlásil konec odmrazování aniž provedl kontrolu, jestli na horní straně křídel nezůstal nějaký led, protože při předchozí vizuální kontrole žádný neobjevil. Během startu motorů se ještě kapitán zeptal zda, pečlivě odmrazili spodní stranu křídel, mechanik odpověděl: „Ano, bylo tam spousta sněhu a ledu, teď je to v pořádku, je to perfektní.“ Kapitán odpověděl: „To zní dobře, díky“ a tím konverzace mechanika s letovou posádkou skončila.

V 8:47 kapitán nastavil a zapnul automat tahu pro vzlet a letadlo odstartovalo. Po 25s letu posádka zaznamenala škubání letadla a vibrace. První důstojník sdělil kapitánovy, že se domnívá že jde o pumpáž kompresoru na pravém motoru. Pumpáž kompresoru je nepravidelné spalování, kdy vlivem nerovnováhy mezi vstupním tlakem vzduchu od kompresoru a množstvím vstřikovaného paliva, vznikají jakési rázy ve spalovací komoře a motor má nepravidelný tah. Nejčastěji k němu dochází při prudkém přidání plynu a zahlcení motoru palivem. Z tohoto důvodu například piloti při startu nikdy nenastavují rovnou plný výkon. Nejdříve se přidá na cca 45% a po ustálení motorů se teprve nastaví tah nutný pro vzlet.  Kapitán tedy ubral výkon na pravém motoru  avšak problém neustával.  Od startu uplynulo 43s a letoun byl ve výšce cca 600m.  Posádka však nebyla obeznámena s tím, že letadlo bylo vybaveno systémem  ATR (Automatic Thrust Restoration). Tento systém porovnává otáčky, tlaky a tah obou motorů a v případě že rozdíl překročí mezní hodnoty, přidá tah do polohy G/A (Go Around) tedy plný výkon. Pokud tedy dojde k vysazení jednoho motoru, systém automaticky přidá tah, aby nahradil ztrátu nefunkčního motoru. Neumí ovšem vyhodnotit, který motor má závadu a proto přidává výkon plynule na obou pákách palivových přípustí. Pokud tedy poškozený motor stále běží, jako v tomto případě, přidá automat tah oběma motorům. Kapitán tedy sice snížil výkon pravého motoru, nicméně systém ATR po několika sekundách nastavil tah do polohy G/A. Toto bylo indikováno na ovládacím panelu automatického tahu avšak posádka to nezaznamenala. Systém byl víceméně novinkou a společnost SAS neměla ve svém výcvikovém plánu postupy jak tento systém ovládat a ani při nácviku krizových situací se netrénovaly postupy při pumpáži kompresorů.

V 65 sekundě letu začala pumpáž kompresoru na levém motoru, který také začal ztrácet tah. Vzhledem k vibracím a chvění letadla, posádka vůbec nezaznamenala problém levého motoru. Kapitán později vypověděl, že vzhledem k vibracím a rychle se měnícím hodnotám na digitálních ukazatelích, nebyl schopen správně odečítat hodnoty ukazatelů motorů. 74 sekund od startu úplně vysadil pravý motor. Levý motor ho následoval o 2s později a letadlo se tak ocitlo bez pohonu. Okamžitě také zhasly oba kapitánovy displeje EFIS (Electronic Flight Information System), které ukazují rychlost, výšku atd. Kapitán se nepokusil obnovit jejich funkci a po zbytek letu byl tak odkázán na záložní analogovou sadu přístrojů.

13 vteřin po vysazení obou motorů, dostala posádka hlášení o požáru levého motoru, a první důstojník aktivoval automatický hasící systém.

Jedním z cestujících byl i 47-letý kapitán Per Holmberg, který stejně jako oba piloti začal svojí pilotní kariéru ve vojenském letectvu na typu J-35 Drakken, poté létal na typech DC-8 a Boeing 747. Nyní byl kapitánem na MD-80 a měl nastoupit ke svému letu v Kodani. Poté co vysadil druhý motor, spěchal do kokpitu pomoci posádce.

První důstojník mu předal engine malfuction checklist (seznam úkonů při vysazení motorů) a kapitán Per Holmberg začal hned předčítat předepsané pokyny. Prvním z nich byl start APU (Auxiliary Power Unit je malý proudový motor, který obstarává dodávku elektrické energie a funkci vzduchotechniky, když nejsou v chodu motory). Hlas kapitána Holmberga byl poprvé zaznamenán na zapisovači hovorů v kokpitu 2 minuty a 2 vteřiny po startu letadla a jeho slova patřila kapitánu Rasmussenovi, když mu říkal: „ Dívejte se před sebe“. Tuto větu podle záznamů zopakoval ještě několikrát.

Kapitán Rasmusen mezitím vedl letoun v lehkém klouzavém letu a mírné levé zatáčce ve snaze vrátit se zpět na letiště Arlanda. Brzy mu však bylo jasné že, na letiště nedoletí a proto letoun srovnal, aby zatáčkou neztrácel drahocennou výšku a rychlost. První důstojník mezitím ohlásil řídícímu na letišti Arlanda, že mají problém s motory a musí se vrátit na letiště. Dispečer dal posádce příkaz točit na dráhu 01.

Kapitán Rassmusen mezitím vydal pokyn, aby se cestující připravili na nouzové přistání do terénu.

Když bylo letadlo cca 400m nad zemí a stále v mracích, vysunul kapitán Holmberg klapky. Rychlost letadla byla asi 165 uzlů (cca 300 km/h). Zhruba ve výšce 300m nad terénem již byly klapky zcela vysunuty. Zhruba v této chvíli žádal kapitán Rasmussen vysunutí klapek. Odpověděl mu kapitán Holmberg: „Máme klapky, dívejte se vpřed“. Ve výšce mezi 250 – 280m se letadlo vynořilo z mraků a kapitán konečně mohl začít hledat místo k nouzovému přistání. Velké pole po pravé straně bylo příliš daleko a tak musel vzít za vděk menším polem uprostřed lesa, které bylo víceméně ve směru letu. Během přiblížení k místu, které si vybral pro přistání, musel kapitán měnit kurz zhruba o 25° aby se vyhnul zástavbě rodinných domů, kde by v případě nezdařeného přistání, natankované letadlo mohlo způsobit katastrofu. 17 sekund před nárazem letadla, se první důstojník ptal, zda má vysunout podvozek. Odpověděl opět kapitán Holmberg a přikázal podvozek vysunout. O dalších 8 vteřin později ve výšce 56 metrů,  reportoval první důstojník řídícímu na letišti Arlanda že nouzově přistávají do terénu. O několik vteřin později, zachytil záznamník hovorů v kokpitu zvuky prvního nárazu. Letadlo zachytilo pravým křídlem o špičky stromů, a velká část křídla se odlomila. Náraz letadlo zpomalil na cca 220 km/h. Vlivem nárazu se také letadlo začalo naklánět doprava a na zem dopadlo v rychlosti cca 190 km/h v náklonu 40,1°. Při dopadu se trup rozlomil na tři části a klouzal dalších 110m po poli než se vrak letadla zcela zastavil. K obrovskému štěstí všech nevypukl požár, zřejmě i proto že velká část paliva vytekla z odlomeného křídla. Všechny osoby na palubě pád letadla přežili a až na čtyři osoby, se všichni z vraku dostali vlastními silami. Většina cestujících evakuovala letadlo rozlomenými částmi trupu a pár nouzovými východy.

Ze 129 lidí na palubě bylo 12 hospitalizováno, 15 ošetřeno v nemocnici a následně propuštěno, 60 lehce poraněno a ošetřeno na místě a 42 vyvázlo bez zranění.

 

 

Ve vyšetřovací komisi byly zastoupeny tři státy. Švédsko, protože nehoda se stala na jejich území. Dánsko, protože kapitán Rasmussen a velká část cestujících byla Dánské národnosti a USA, kde bylo vyrobeno letadlo.

Nejdříve bylo třeba zjistit, proč došlo k selhání motorů. Prvotní příčina byla velmi prostá. Technik společnosti SAS, po odmrazení letounu nezkontroloval, zda se na horní straně křídel nenachází tzv. čistý led (clear ice). Nejedná se tedy o klasickou námrazu jako jinovatka ale o průhledný led, který po odmrazení na mokrém křídle není vidět a je nutné křídlo zkontrolovat fyzicky a ne pouze vizuálně. Typ MD-81 byl známý, že na tento neduh trpí. Zde jsou na vině nádrže v křídlech. Když se letoun předchozího večera vrátil z Curychu, v nádržích zůstalo palivo, které bylo během letu do Stockholmu vystaveno teplotám okolo – 56°C v letové hladině. Když bylo letadlo odstaveno na noc, na letišti padal sníh s deštěm a teplota se pohybovala těsně nad bodem mrazu, nicméně voda na podchlazeném křídle vytvořila krustu ledu. Tento led se začal odlamovat z horní strany křídel a zasáhl oba motory, které jsou umístěny na zádi letounu. Poškození lopatek prvního stupně kompresoru vedlo k pumpáži popsané výše. Samotná pumpáž však nemusela nutně znamenat pád letadla. Snížení tahu by patrně pumpáž zastavilo a i když by posádka dále nemohla využít plného výkonu motorů, pravděpodobně by to stačilo na návrat na letiště a bezpečné přistání. Reakce kapitána Rasmussena byla správná, snížit výkon, avšak netušil že automat tahu opět přidá plný výkon. Posádka zásah automatiky ani nezaznamenala a neustávající pumpáž, kterou provází silné vibrace a nepravidelné spalování oba motory zcela zničila. Zde jsou na vině výcvikové postupy SAS. Letecká společnost ve svých výcvikových  směrnicích a operačním manuálu neměla o systému ATR ani zmínku a neměli vůbec tušení, že je na letadle nainstalován. Hájili se tím že výrobce je o tomto neinformoval, výrobce zase kontroval tím, že výbava letounu je uvedena v manuálu, který SAS předali s letounem.

Dále byl podroben přezkoumání systém předletové přípravy letounu ze strany mechanika. Zde bylo jasné pochybení v neuskutečněné kontrole po odmrazení, kapitán byl při svém dotazu  ujištěn že je vše v pořádku. Taktéž výcvik pilotů SAS byl doplněn o postupy při pumpáži motoru.

Po tomto letu se kapitán Rasmussen rozhodl ukončit kariéru profesionálního pilota. Dle jeho slov ztratil důvěru k postupům při údržbě letadel a k letadlům samotným.



profil letu SAS 751- Swedish Civil Aviation Administration